近年来，高同型半胱氨酸血症（hyperhomocysteinemia，HHcy）已经被认为是心血管事件的一个独立危险因素，与动脉粥样硬化、高血压等发生发展密切相关。与“高血压、高血脂、高血糖”传统的三高一样，HHcy成为警示健康风险的重要指标之一，今天我们就来了解一下这“第四高”到底是何方神圣。

一、同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）的合成与代谢

1. 合成：Hcy为蛋氨酸的代谢产物，是叶酸循环中的关键中间物质；人体不能从食物中获取Hcy，只能由蛋氨酸通过多个步骤生物合成。

2. 代谢：生物合成的Hcy主要通过转甲基和转硫基途径最终分别生成L-蛋氨酸和半胱氨酸。

二、HHcy的发生机制

1. 酶缺陷：酶基因遗传错误或酶缺乏与Hcy水平直接相关。CBS在人体肝、肾、肌肉、脑和卵巢表达，CBS 缺乏是Hcy增高最常见原因。

2. 辅助因子缺乏：维生素B2、B6、B12、叶酸等B族维生素在Hcy代谢过程中发挥重要的辅助作用，因此B族维生素缺乏可发生HHcy。B族维生素为水溶性，很容易通过排尿丢失，其缺乏常见于老年人，因而Hcy水平随年龄的增加而升高。

3. 蛋氨酸摄取过量：蛋氨酸是哺乳动物中一种主要的氨基酸，是食物中获取Hcy的唯一来源。高蛋氨酸饮食可能引起HHcy。

4. 某些疾病：慢性肾功能衰竭患者肾脏清除和非肾性因素处理Hcy 能力下降。巨红细胞性贫血患者叶酸和维生素B12缺乏，二者缺乏可引起Hcy代谢障碍。肿瘤破坏Hcy代谢，还可释放Hcy，也可引起HHcy，因此Hcy可做为各种肿瘤的生物标志物。

5. 药物：消胆胺和二甲双胍干扰胃肠维生类药物吸收，甲氨蝶呤、烟酸和纤维酸类衍生物直接干扰叶酸和 Hcy代谢。口服避孕药也可使血清 Hcy 水平明显增高。

三、HHcy与心血管疾病

1. Hcy与动脉粥样硬化

Hcy可启动和加剧动脉粥样硬化，血清Hcy水平和动脉粥样硬化程度呈正相关。Hcy可通过损害内皮细胞、氧化应激反应、促进血管平滑肌增殖、促进血小板的活化与粘附、改变脂质代谢及参与炎症反应等加速动脉粥样硬化，促进血栓形成。研究发现所有冠状动脉疾病的10% 归因于高血同。血同每增加5μmol/ L会使缺血性心脏病的风险增加84%，每下降3μmol / L可使缺血性心脏病发病率下降16%。血同与生存率也有密切关系，血同高于20μmol / L的冠心病患者5年生存率低于65%，血同降至9μmol / L以下则可提高到95%的生存率。

2. Hcy与心肌梗死

高Hcy血症是心肌梗死的独立危险因素。其机制除促进血管平滑肌细胞增殖、血小板活化与粘附、脂类代谢紊乱、诱导炎症反应外，Hcy还可干扰甲基化、影响谷胱甘肽合成、激活炎症因子、诱导内皮细胞凋亡等加速血栓形成，增加心肌梗死的风险。

3. Hcy与心力衰竭

HHcy 个体心力衰竭、甚至心肌梗死发病比率高。HHcy在慢性心力衰竭患者中很常见，并与5年病死率增加相关。Hcy可做为慢性心力衰竭患者预测负性心脏病事件的标志。Hcy引起心力衰竭的机制尚不清楚，Hcy引起血脂异常、促进ROS生成，易造成心肌损害，加重心血管疾病。

4. Hcy与高血压

中国高血压患者中75%伴有高血同，其中男性占91%，女性占63%。因此我国学者将伴Hcy升高（血Hcy≥10μmol / L）的高血压称为H型高血压。H型高血压脑卒中风险增加11.7倍，因此所有高血压患者都应该进行血Hcy的检测。

四、高血同的检查项目与诊断标准

1. 诊断标准

成人高血同(血同≥10μmol / L) 分为轻度(10- 15μmol / L)、中度(15-30μmol / L) 和重度( > 30μmol / L)。孕妇和儿童属于特殊人群，宜低于成人参考值。

2. 病因筛查

HHcy患者可进行叶酸、维生素 B12 、叶酸代谢基因（MTHFR C677T、A1298C 和甲硫氨酸合酶还原酶A66G）等检测，筛查病因。

五、HHcy管理与治疗

1. 生活方式干预

戒烟、限酒、合理膳食、增加运动量，有助于降低血同水平。推荐尽可能多地摄入富含叶酸的食物如肝、绿叶蔬菜、豆类、柑橘类水果、谷类等。食物的制备和烹调会造成叶酸的流失，尤其在煮沸时损失更大。

2. 营养治疗

叶酸：每日补充0.8mg叶酸是降低血同的最佳剂量。

维生素B12：将 5-甲基四氢叶酸的甲基转移给Hcy，单独补充维生素B12 降低血同的效果没有叶酸明显。

维生素B6：单独使用维生素B6降低血同的效果不明显，与叶酸、维生素B12联合，有显著的协同作用。

天然甜菜碱：天然甜菜碱可以为机体提供3个甲基，是体内最为高效的甲基供体，其甲基相对效价比是胆碱的12- 15倍。餐后补充甜菜碱降血同的效果比叶酸效果好。

胆碱：少部分胆碱在肝脏和肾脏中可以不可逆的转化为甜菜碱，成为不稳定的甲基来源。

联合补充：《中国营养科学全书》(第 2 版)建议采用3 + X的复合营养素方案，即天然甜菜碱+叶酸+维生素B6 +辅助营养素。《高血压学》推荐每天1000mg天然甜菜碱、0. 8mg叶酸、2. 8mg维生素B2、2. 8mg维生素B6以及4. 8μg维生素B12的降血同方案。

精准补充：临床中可以根据MTHFR、MTRR基因的多态性结合叶酸、维生素 B12、维生素B6、胆碱、甜菜碱等营养素水平制订个性化的精准补充方案。

3. 药物治疗

从治疗依从性以及经济效益比出发对H型高血压能够耐受者，推荐含有0.8mg叶酸的固定复方制剂降压药物（如马来酸依那普利叶酸片单片固定复方）；如果固定复方制剂使用后血压不能达标，可以联合使用其他种类降压药物，直至血压达标。

总结

除心血管疾病外，高同型半胱氨酸血症还与脑血管疾病、高血压、糖尿病、肾脏疾病、妊娠等疾病密切相关, 几乎影响全身各个器官，在临床上应加强筛查，提高重视程度，及时给予干预，改善患者预后。

参考文献：

1.Ｈ型高血压诊断与治疗专家共识.中华高血压杂志 2016年２月第24卷第２期123-127.

2.高同型半胱氨酸血症的发生机制及其病理生理学意义.中华脑科疾病与康复杂志(电子版)2019 年4月 第9卷第2期 117-120.

3.高同型半胱氨酸血症与心血管疾病的相关性研究进展.中国循证心血管医学杂志2016年11月第8卷第11期 1394-1395.

4.高同型半胱氨酸血症诊疗专家共识.肿瘤代谢与营养电子杂志 2020年9月9日 第7卷第 3 期 283-288.

撰文 | zyyzjy

编辑 | 妍妍

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